viernes, 20 de abril de 2012

Una conferencia de C. Dejours


 SUFRIMIENTO Y TRABAJO: ¿CÓMO PENSAR LA ACCIÓN?
Christophe Dejours[1]

INTRODUCCIÓN
En los tiempos que corren es de buen tono, cuando uno habla de trabajo, considerarlo a priori como una desdicha. Una desdicha socialmente generada y, de hecho, es necesario reconocer que la evolución del mundo del trabajo, por lo menos en el mundo occidental, es muy preocupante.
Por lo tanto, en el momento en que es preciso deplorar los daños psíquicos engendrados por el trabajo contemporáneo, se debe reconocer  que la suerte que se hace correr a los desocupados es todavía peor. Si el trabajo puede generar lo peor, hasta empujar a algunos asalariados al suicidio, también puede generar lo mejor y ser un medio poderoso en la construcción de la salud.
-       ¿Por qué la situación de bienestar es tan cambiante o se balancea hacia el marasmo?
-       Si se está en condiciones de responder a esta cuestión, ¿Qué se puede extraer de ella para pensar la acción a favor de la salud en el trabajo?
Es a estas dos preguntas a las que trataré de dar respuesta apoyándome en la clínica y en la psicodinámica del trabajo.
Como punto de partida del análisis, es preciso insistir en un elemento esencial de clarificación. En tanto la salud del cuerpo está esencialmente ligada a las condiciones de trabajo (es el campo de acción de la medicina del trabajo y de la ergonomía), la salud mental en si misma depende de la organización del trabajo. Por tanto si se desea actuar a favor de la salud mental, es preciso analizar la organización del trabajo en forma profunda con vistas a transformarla (es el campo de acción de la psicodinámica del trabajo).
El deterioro de la salud mental en el trabajo está, por lo tanto, efectivamente ligado a la evolución de la organización del trabajo. Lo que ha cambiado en los últimos años, es la introducción de técnicas nuevas y en la primera fila de éstas se encuentra:
-       La evaluación individual del desempeño.
-       La calidad total.
-       La sub contratación en cascada (y el recurrir en forma creciente a trabajadores independientes en detrimento del trabajo asalariado).[2]

EL TRABAJO INDIVIDUAL
Más allá de la patología, el sufrimiento en el trabajo
.Si se pudiera hoy en día estudiar los resortes de la patología mental en el trabajo, ¿cómo se podría caracterizar, por el contario, las condiciones que serían favorables para la salud mental?
Para responder a esta pregunta, es preciso entrar en la materialidad misma del trabajo, es decir ir hasta los gestos, las ideas y los afectos que forman el corazón de lo que se podría denominar como “trabajar”. El trabajar, como uno dice el comer, el beber, el dormir. El “trabajar” o aún lo que convengamos en caracterizar con esa bella expresión que se ha tomado prestada de Marx: “el trabajo viviente”.
Después que los ergónomos han procedido a lo que se denomina el análisis ergonómico del trabajo y de la actividad (A. Ombredanne y J.M. Faverge) la tarea definió el objetivo a alcanzar así como el camino a recorrer para alcanzarlo, es decir el modo operatorio. La tarea es lo que está prescripto por la organización del trabajo. Sin embargo se ha demostrado que los trabajadores o los operadores como se les designa en ergonomía, no respetan jamás las prescripciones en su integridad. En todas las circunstancias, comprendiendo en este caso las tareas que duran menos de un minuto (ver aquí los trabajos de Laville y Teiger), los operadores hacen “triquiñuelas”. No solamente por el placer de transgredir o de desobedecer sino porque hace falta hacer frente a anomalías, incidentes, desperfectos, disfunciones, imprevistos que, inevitablemente, vienen a complicar las hermosas ordenanzas de la producción. El operador emplea trucos para hacer lo mejor posible en el tiempo más corto posible.
Todos estos incidentes que vienen a perturbar las previsiones y las predicciones, son lo que se denomina lo real. Lo real, es eso que se da a conocer a quien trabaja por la resistencia de la materia, las herramientas, las máquinas o los clientes o los usuarios, ante la maestría. Existe una paradoja en lo real. Cuando empleo una técnica que conozco bien he aquí que repentinamente eso no funciona más: el “virus” en la computadora, la pieza que se rompe en la prensa, la máquina-herramienta que se recalienta, el cuerpo del enfermo que hace un accidente alérgico cuando se le inyecta un medicamento, etc. …Es que todo trabajo está afectado por las irrupciones de la resistencia de lo real. Lo real, por lo tanto, se da a conocer como un fracaso. Por ejemplo cuando yo era un novato haciendo el internado, había un viejo enfermo ruso, hospitalizado por un cáncer de pulmón. Tenía un depósito pleural que agravaba mucho su disnea y decidí hacerle una punción pleural. Como le quería y no deseaba causarle dolor, le inyecté 1 ml de xilocaína para anestesiar la zona de punción. Hete aquí que hizo una reacción sobreaguda al producto, un estado de shock. Para esta punción yo lo había hecho conducir a una sala de espera. Los reanimadores estaban al lado. Vinieron a ayudarme y lo entubaron pero el broncoespasmo era absolutamente invencible, a pesar de las fuertes dosis de corticoides. El aire era insuflado pero no pasaba por los bronquios. En algunos minutos se transformó, debido al enfisema sub cutáneo, en un muñeco inflable deforme. Hizo una fibrilación ventricular. Se le administraron choques con el desfibrilador. Media hora de masaje cardíaco. Nada hizo efecto. Falleció. Había matado a mi paciente.
Es una experiencia horrible. Es la de lo real: lo real es lo que se hace conocer al que trabaja por su resistencia al saber hacer, a los procedimientos, a las prescripciones; en términos más generales es lo que se rebela bajo la forma de una resistencia a la maestría técnica, es decir al conocimiento.
El trabajo viviente es el que empieza por la prueba de lo real. Esta experiencia de lo real es ante todo afectiva: genera un sentimiento de sorpresa, que pronto se relaciona con la irritación o bien con la cólera o con la decepción, la fatiga, la duda, el descorazonamiento, el sentimiento de impotencia. Es decir que lo real aparece sobre todo de un modo afectivo, más precisamente bajo un modo “pático”, es decir bajo el modo pasivo del sufrimiento.¡ Trabajar es siempre fracasar. Por lo tanto, trabajar es siempre sufrir!
La dificultad con lo real es que, a menudo, no se sabe como hacerle frente. No se conoce la solución. Lo real es comúnmente una prueba inédita, inesperada, desconocida. Trabajar, por lo tanto, implica precisamente la capacidad de hacer frente a lo real hasta encontrar la solución que permitirá superarlo.
Véase solamente: ¡si no conozco la solución será preciso que la descubra por mi mismo, será necesario tal vez que la invente. ¿por lo tanto, en qué consiste la inteligencia que hay que emplear para poder superar lo real? Pues bien, ésta inteligencia es, antes que nada, la capacidad de reconocer lo real, después la de asumir la impotencia ante esto último, la pérdida de maestría. Y después, sobre todo, está lo más difícil, es preciso hacer demostración de resistencia: resistencia al fracaso. No he triunfado pero no abandono. Insisto. Persisto. Me obstino. Busco. Tal vez esto dure varios días. Pienso en ello fuera de mi trabajo. Pienso por la noche y no puedo dormirme. Incluso hago insomnios a causa de mi trabajo. ¡Y lo sueño ! La inteligencia en el trabajo es todo esto. Para inventar o encontrar la solución es preciso involucrarse completamente con toda su persona, con toda su subjetividad. A fuerza de resistencia ante el fracaso, terminaré por tener la intuición de la solución. Pero esto merece ser subrayado, la intuición nace de la intimidad con la tarea, con la materia, con el objeto técnico, que se resisten. Es preciso fracasar, resistir, recomenzar, fracasar de nuevo, persistir, volver a la obra y, en un momento, aparece una idea, la solución, que es un rebote del fracaso y de la familiaridad con  el fracaso. La solución proviene de la capacidad de resistir el fracaso, es decir de la capacidad de sufrir.

Del sufrimiento a la formación de habilidades
Trabajar es, por lo tanto, fracasar. Trabajar es seguidamente sufrir. Y la solución técnica es una producción directa del sufrimiento en el trabajo.
Esto merece ser subrayado. El sufrimiento no es solamente la consecuencia contingente y lamentable del trabajo. El sufrimiento es, por el contrario, lo que empuja al sujeto que trabaja a buscar la solución para librarse – precisamente – de este sufrimiento que le agobia. Se podría mostrar que el sufrimiento es también el modo fundamental por el que se produce este conocimiento extraordinario de lo real, este conocimiento íntimo que es también un conocimiento por el cuerpo. Es el cuerpo el que palpa al mundo y la resistencia que le opone a nuestra técnica y es de este conocimiento por el cuerpo de donde surge en un momento dado la idea, la intuición del camino que permitirá lidiar con lo real y superarlo. Es lo que los autores alemanes (F. Böhle, B. Milkau) denominan con el nombre de “subjektivierendes Handeln” y los griegos denominaban “mètis” [3] (Détienne y Vernant 1974).
Se podría demostrar asimismo que esta resistencia o aguante en la lucha con lo real, conduce finalmente a un desplazamiento de si. Es preciso, en suma, restablecer su relación en uno mismo para encontrar por fin la solución. De esta suerte a fin de cuentas, trabajar no es jamás y únicamente producir, es también transformarse a si mismo. Al término de esta prueba he adquirido nuevas habilidades y nuevas competencias. Soy más inteligente después de la confrontación con lo real – la resistencia del mundo – que lo que era antes de haber trabajado.
En todo trabajo de investigación, por ejemplo, se choca con situaciones que uno no comprende. En cada oportunidad en que trato de hacer una preparación de páncreas aislado-perfundido de ratas, el tejido se necrosa en unas horas. Hay algo que no funciona en mi modo de operar, aún cuando yo respete escrupulosamente los procedimientos y los protocolos. Yo no se de donde proviene el fracaso.
Trabajar, en este caso, es seguir investigando, recomenzar y sobre todo encontrar una solución. Es necesario descubrirla y es preciso, tal vez, inventarla. Terminé por encontrar un “truco”, una “triquiñuela” o aun una “astucia”: consiste en acariciar y mimar a la rata antes de anestesiarla y en hacer, durante la operación, los gestos más económicos, los menos traumáticos, que sean posibles. Como consecuencia la preparación de páncreas no se necrosa.
De este análisis del desfasaje entre tarea y actividad, entre los prescrito y lo efectivo, donde media entre los dos lo real, se pueden extraer dos lecciones:
-       La primera es que trabajar es fundamentalmente llenar este espacio entre lo prescrito y lo efectivo. O para decirlo de otra manera: es lo que hace falta agregar a las prescripciones para alcanzar la culminación de la tarea y lo real. Esto es lo que se denomina “trabajo viviente”.
-       La segunda es que el trabajo obliga a quien trabaja a transformarse a si mismo y, en el mejor de los casos, permite a este último progresar, mejorarse, es decir realizarse. Es una primera aproximación al placer del trabajo que, en el plano teórico, establece relaciones estrechas con la sublimación.

Invisibilidad del “trabajar”
Sin embargo hay como una maldición que pesa sobre lo que está en el corazón del trabajo, porque todo esto de lo que acabo de hablar no se ve y no puede verse. Las reacciones afectivas ante la resistencia de lo real y ante el fracaso no se ven. La irritación, el desánimo, la duda sobre la propia competencia, no se ven. Mis insomnios no se ven. Los efectos de mi mal humor sobre mi compañera y mis niños no se ve en los lugares de trabajo. Cuando yo sueño sobre mi trabajo – tiempo esencial en la transformación de mi mismo – cuando imagino una solución, mi imaginación, como mis sueños, no se ven. El sufrimiento, en términos generales, no pertenece al mundo de lo visible (Henry 1973).
Por otra parte, como para alcanzar el resultado estoy obligado a avivarme, a trampear y a infringir los reglamentos, no puedo mostrar como he llegado a resolver el problema y a superar lo real. Les propongo otro ejemplo que ha sido estudiado por uno de mis estudiantes. Se trata de asistentes de maternidad que trabajan en torno a todos los pequeños niños varios de los cuales son todavía lactantes. Después de la comida del mediodía los pequeños hacen la siesta. La asistente de maternidad debe vigilarlos durante el sueño para prevenir eventuales incidentes, un niño acatarrado que tose y se ahoga, otro que hace una pausa respiratoria demasiado prolongada, otro que regurgita y se asfixia…. Hay tal vez veinte niños para vigilar al mismo tiempo. Es difícil y las asistentes siempre tienen el temor de no percibir un incidente. La otra dificultad es la de resistir el sueño porque las mujeres están fatigadas y el sueño de los niños es contagioso. Por eso ellas han encontrado una triquiñuela que es un producto de la inteligencia del cuerpo. Se sientan, toman lana y agujas y tejen. Tejiendo evitan dormirse. Es una actividad silenciosa que tiene también la ventaja de distraer a la asistente de una escucha demasiado aplicada a los niños. Porque cuando uno escucha demasiado, todas las respiraciones parecen sospechosas: ¿es eso un estertor? ¿es un ruido de la nariz? ¿es una pausa?  ¿es una vía falsa? Tejiendo y quitando los niños de su vista, la asistente se deja llevar a una especie de escucha flotante. Establece una simbiosis con el ruido y el murmullo de las respiraciones con las que se familiariza. Cuando sobreviene una variación en ese ruido de fondo del “coro respiratorio”, inmediatamente repara en que eso tiene algo de anormal y encuentra enseguida cual es el niño que no está bien. Es un saber hacer del oficio.
Si insisto en esta anécdota es porque permite llamar la atención sobre varias cosas importantes: ¿qué puede pensar el director administrativo si ve o se entera que la asistente de maternidad teje durante sus horas de trabajo? ¿Puede un director administrativo comprender que tejer es una manera particularmente habilidosa e inteligente de trabajar?. El segundo punto es que, si uno interroga a esta asistente sobre el hecho de tejer durante su trabajo, en cada oportunidad, es incapaz de explicar porqué lo hace, en razón de que esta triquiñuela del oficio es inventada a partir del cuerpo, se practica a partir del cuerpo y no es fácil rendir cuenta de sus saber hacer incorporados. Esto es así precisamente porque la inteligencia del trabajo está más adelantada que nuestra capacidad de simbolizarla, de formalizarla, de justificarla, de explicitarla y de trasmitirla.
Por fin se habrá adivinado que este género de saber hacer permanece también en la sombra, en la discreción, es decir en la clandestinidad porque, al no conseguir justificarlo, los operadores prefieren esconderlo. Efectivamente están por fuera de las normas, por fuera de los procedimientos y pasan a menudo por transgresiones que podrían acarrear sanciones.
Por lo tanto, lo esencial del trabajo es esencialmente invisible (Henry 1997). Es allí donde radica una maldición. Se sub estima casi siempre lo que la producción le debe a la subjetividad y al sufrimiento porque estos últimos son invisibles y no son mensurables.
EL TRABAJO COLECTIVO
Trabajo, cooperación y actividad deóntica
Aunque todo lo concerniente a la relación individual con la tarea sea de por si muy complejo, atenerse a este análisis del trabajo es una simplificación injustificada. El trabajo, en efecto, implica también en la mayor parte de las situaciones ordinarias, la relación con los otros. Se trabaja para alguien, para un cliente, para un jefe, para los subordinados, para los colegas. El trabajo implica también al colectivo que en su centro contiene la cuestión de la cooperación.
Esto tiene que ver con la cooperación como con la actividad. Es decir que existe siempre un desfasaje entre la organización del trabajo prescrito, lo que se denomina bajo el nombre de coordinación y la organización del trabajo efectivo, lo que se designa con el nombre de cooperación.
Trabajar no es solamente movilizar la inteligencia del cuerpo. Por lo tanto es necesario hablar de una inteligencia muy diferente. Una inteligencia que aparece con la forma de una sabiduría que es a la vez moral y política, que Aristóteles ha comentado ampliamente: la sabiduría práctica – fronésis [4] – que es fundamentalmente una inteligencia deliberativa.
La coordinación prescribe la división de tareas, las atribuciones, las prerrogativas, las limitaciones de roles y de función. La coordinación es el sitio preciso del ejercicio del poder y de la dominación. Pero aún allí es suficiente con transformarse en estrictamente obediente para que el poder se desplome. Cuando los asalariados ejecutan estrictamente las órdenes, la producción cae inevitablemente en falla. Esto es lo que se denomina trabajar a reglamento. Aún en un ejército, si los hombres se atienen a obedecer rigurosamente las órdenes, se trata de un ejército vencido. Es preciso “interpretar” las órdenes.
La cooperación es cosa diferente que la coordinación. Implica una reorganización consensuada de la organización prescrita. Para eso hace falta que quienes se esfuerzan en trabajar en conjunto en un colectivo o en un equipo, recompongan la división de las tareas y de las personas, inventando reglas prácticas, admitidas y respetadas por todos.
Por falta de tiempo no puedo comentar aquí todos los eslabones intermediarios de la construcción de una cooperación, señalaré solamente:
1 – Que esto exige que se establezcan relaciones de confianza entre quienes trabajan. Esta es la condición para que cada uno se atreva a mostrar a los demás como trabaja, sin el temor de que al desvelar sus triquiñuelas, esto no se vuelva en su contra.
2 – Por lo tanto se pueden someter a discusión los diferentes modos operativos de cada uno, para decidir en conjunto lo que puede ser admisible y lo que debe evitarse o prohibirse. Más allá de la confianza y la visibilidad es necesario ser capaz de expresar su punto de vista y después ser capaz de justificar y aún defender su opinión.
3 – También es preciso ser capaz de escuchar a los otros. Todo esto consiste, a fin de cuentas, en aportar su concurso a una deliberación colectiva sobre el “como” del trabajo en conjunto.
4 – En el mejor de los casos esto resulta en acuerdos consensuados sobre las maneras de hacer y de trabajar, sobre las responsabilidades y las obligaciones de cada uno.
5 – En otros casos, el acuerdo consensuado no puede ser obtenido. Hay un litigio y es preciso, en un momento transar en una decisión (un arbitraje) que, a falta de consenso, no puede volverse operativo si no es proferido por alguien que goce de una autoridad efectiva. La autoridad es también una dimensión difícil de estudiar pero hace parte integral de la cooperación (cooperación vertical).
6 – En un grado más de complejidad, si el acuerdo puede ser estabilizado, adopta entonces el valor de un acuerdo normativo, es decir un acuerdo que será en adelante una referencia para todos.
7 – Desde que se consigue agregar varios acuerdos normativos, se llega a construir lo que se denomina una regla de trabajo. Por fin, cuando varias reglas se articulan entre ellas conforman una “regla del oficio”.

Regla de trabajo, eficacia y convivencia
Se puede demostrar fácilmente, a partir del proceso de construcción de las reglas, que una regla jamás tiene solamente una vocación técnica. Es al mismo tiempo y siempre una regla social que organiza el civismo y la convivencia. Trabajar jamás es solamente producir es también vivir en conjunto. Regla de trabajo y convivencia siempre van apareadas.
En suma, las reglas de trabajo estructuran el trabajo concreto dándole a la cooperación propiamente dicha una forma que es sensiblemente diferente de la coordinación, es decir de la organización prescrita.
A esta actividad de construcción de reglas que consume buena parte de nuestro tiempo y de nuestra energía (porque exige tiempos de reunión) se le da el nombre de actividad deóntica. No se puede hablar propiamente de colectivo sino desde que existen reglas que organicen la actividad común. De lo contrario no es un colectivo sino un grupo o una multitud, es decir una masa.
La actividad deóntica es parte integrante del trabajo ordinario y conduce a diferenciaciones tal vez muy marcadas entre equipos o entre colectivos, entre estilos de trabajo. Los colectivos y los oficios tienen una historia y esta historia no es otra que la historia de sus reglas y de sus transformaciones sucesivas.
Desde el punto de vista que aquí nos interesa, es preciso insistir sobre la complejidad de los resortes psicológicos de la actividad deóntica. Lo que se requiere aquí no es solamente la obediencia o la docilidad. La normalización de las conductas por las reglas y reglamentos no es más que un aspecto del trabajo. Más importante, y mucho, es la actividad normativa en si misma, es decir la capacidad de aportar una contribución a la actividad deóntica. El consentimiento para respetar las reglas es muy difícil de articular con la capacidad de participar en la contestación de dichas reglas. Es normal que las reglas sean contestadas, se trata de un tiempo necesario en la dinámica de deliberación colectiva acerca de las reglas y su mejora. La “subversión atemperada de las reglas, he aquí, en suma, lo que se espera del ejercicio de la inteligencia y de la sabiduría prácticas de cada uno en el trabajo ordinario.

IMPACTO DE LA EVALUACIÓN SOBRE EL SUFRIMIENTO Y EL PLACER EN EL TRABAJO
Como ustedes pueden haberse dado cuenta, trabajar en conjunto no es algo dado y no es natural. Esto supone importantes esfuerzos de compromiso. Una vez más, no existe trabajo de ejecución estricta. En su desarrollo, para poder cooperar es necesario correr riesgos: entre otros, el de manifestarse, el de mostrar lo que uno ha hecho y el de decir lo que uno piensa. Indudablemente esto implica correr riesgos.
Pero entonces ¿por qué la gente que trabaja consiente en correr riesgos en lugar de trabajar todos a reglamento, lo que es seguramente menos costoso y que practica mínimamente un cierto número de trabajadores que se atienen al mínimo estricto a pesar de las críticas y la cólera de quienes se aplican lealmente a la obra común?
Quienes participan en la actividad deóntica, en la vida colectiva y en la convivencia, aportan de hecho una contribución mayor a la cooperación, a la organización del trabajo, a la empresa o a la institución y más allá a la sociedad. Si se implican de esta suerte es porque a cambio de esta contribución esperan una retribución. La clínica del trabajo es irrefutable sobre este punto, la retribución que moviliza a la mayoría de los trabajadores no es la retribución material. No se trata de que ésta no tenga importancia, por cierto, pero la misma no es el motor. La retribución que se espera es, antes que nada, una retribución simbólica. La potencia de la retribución material sobre la movilización subjetiva se remite a su dimensión simbólica y se vincula, muy estrechamente, con los criterios de justicia y equidad. La forma que toma principalmente la retribución simbólica esperada es el reconocimiento; en el doble sentido del término: reconocimiento en el sentido de gratitud por el servicio prestado y reconocimiento en el sentido de un juicio sobre la calidad del trabajo efectuado. El reconocimiento, por su parte, no alcanza su eficacia simbólica sino cuando es obtenido y si es conferido según procedimientos cuyos criterios son extremadamente precisos.
No tengo tiempo para desarrollar ahora este punto que, por otra parte, es muy conocido. Me limitaré a decir que el reconocimiento pasa por los juicios. Existen dos tipos de juicio:
-       El juicio de utilidad que se refiere a la utilidad económica, técnica o social de mi contribución a la organización y a la realización del trabajo. Estamos muy vinculados con este juicio gracias a que por él nuestra actividad es reconocida como trabajo y no como un pasatiempo. Como contrapartida de esta utilidad me gano un lugar en la sociedad. “¡Sra. Fulana, usted se ha vuelto una inútil !”. “Señores caldereros, ustedes son inútiles, su trabajo puede ser realizado más rápido, mejor y a menor costo por los ingenieros de sistemas”. Este tipo de afirmaciones es psicológicamente vergonzoso y deletéreo. El hecho de ser colocado “en cartelera” provoca descompensaciones psicopatológicas que están allí para dar testimonio de la importancia del juicio de utilidad sobre la salud mental.
-       Junto al juicio de utilidad se encuentra el juicio de belleza que connota la calidad, la belleza de un trabajo, de una hermosa obra, su acuerdo con las reglas del arte. Este juicio es aún más importante en relación con la salud mental puesto que, como contrapartida de este reconocimiento, es el que confiere la pertenencia. Al reconocer la calidad de mi trabajo, el equipo me otorga, de hecho, la pertenencia a dicho equipo. A través de este juicio también se puede acceder a la pertenencia a un oficio. Es mediante la demostración de su trabajo y porque la calidad de éste es reconocida por los otros que un psicoanalista se vuelve, por fin, miembro de su asociación. Es desde el momento en que su artículo es aceptado por el comité editor de una revista científica internacional que el doctorando se vuelve verdaderamente un investigador reconocido.
Es fácil comprender que el reconocimiento, al conferir la pertenencia a la sociedad y la pertenencia a un colectivo, a un equipo o a un oficio, permite a quien se beneficia de él salir de la soledad social, lo que de por si es enorme. Aún más, el reconocimiento puede llegar a transformar al sujeto a sus propios ojos. En efecto, para la mayoría de las personas comunes, la identidad no está completamente asegurada. Necesita ser confirmada por la mirada de los demás. Cuando nuestra identidad ha resultado maltratada en una infancia malograda por nuestros padres, esa identidad está como inacabada.  Tal incompletud impulsa al sujeto a exponerse a pruebas que le permitan acrecentar su identidad, completarla, cumplirla.
Pues bien, existen dos grandes formas de completar la identidad:
-       La primera es la completud que se alcanza en el campo erótico. Pasa por el amor.
-       La segunda es la completud de si en el campo coscial. Pasa siempre por el trabajo. Esta última ocasión constituye una segunda oportunidad para aquellos cuya infancia les ha amputado los desarrollos posibles de su identidad y para aquellos que no han tenido oportunidad en el amor.
La centralidad del trabajo, en relación con la identidad, es también una centralidad en relación con la salud mental. Quienes han sido privados de trabajo se encuentran, al mismo tiempo, en la imposibilidad de aportar una contribución a la organización del trabajo y, a través de ella, a la sociedad. No pueden esperar retribución alguna en términos de reconocimiento. De hecho, la desocupación duradera es un desastre en términos de salud mental y de salud pública. Otra cara, en todo caso, de la “centralidad subjetiva del trabajo”.
La psicodinámica del reconocimiento, para aquellos que se benefician de él, es el proceso por el cual el sufrimiento en el trabajo se transforma en placer. Es una psicodinámica muy diferente del masoquismo que es una erotización directa del sufrimiento.
De este resumen sumario de los juicios sobre el trabajo hay que retener que se trata de una forma muy elaborada de evaluación que se opone radicalmente a la medición cuantitativa de los resultados del trabajo que no solamente es reduccionista sino falsa.

¿Cómo evaluar la cooperación?
Esto transcurre por la apertura del espacio de deliberación al evaluador.  El evaluador es externo al grupo de trabajo. Al involucrarse en el trabajo de evaluación, el evaluador aumenta la potencia del espacio de deliberación. ¿Por qué?  Porque para poder evaluar, es preciso que el evaluador comprenda como proceden los trabajadores para conseguir trabajar juntos y para que lo comprenda se necesita que los trabajadores tengan el deseo de explicar el trabajo al experto.
El evaluador no puede hacer en forma conveniente su evaluación si no renuncia a su estatus de experto y si no admite que son los trabajadores los que conocen el trabajo.
Ese tiempo de la evaluación es importante para el colectivo. Pues la presencia de un tercero al que hay que explicar obliga de alguna forma a los trabajadores a precisar su punto de vista, a dar forma a su experiencia,  a justificar sus opciones y sus modalidades operativas, delante de otros miembros del colectivo y delante del evaluador que escucha.
De este modo, la evaluación se convierte en un instrumento de trabajo para el colectivo en si mismo. ¿De qué forma? La evaluación extraída del trabajo colectivo ayuda a los participantes a expresarse y a decir tal vez sobre su trabajo cosas que nunca hubieran dicho. Se da el caso que expresen cosas de las que jamás han tenido clara consciencia hasta entonces. Es en razón de la gravedad misma de ese tiempo colectivo de expresión y de elaboración que la evaluación de la cooperación puede tal vez desvelar ante los miembros del colectivo, dimensiones de trabajo que no habían captado claramente hasta entonces.
La evaluación colectiva en presencia de un tercero puede entonces, más allá de la revelación de aspectos del trabajo real hasta entonces desconocidos, ayudar a la reapropiación colectiva del saber hacer y de las habilidades, a la reapropiación del conocimiento y de la experiencia colectiva de los componentes y de la complejidad de la cooperación.
Cuando las condiciones para una buena deliberación colectiva sobre la cooperación se han reunido, la evaluación colectiva acreciente la inteligencia del colectivo. La evaluación colectiva se vuelve entonces un medio para mejorar el trabajo, aporta al colectivo una nueva competencia que no existía antes de la evaluación.
Es importante insistir: la evaluación colectiva del trabajo de cooperación aumenta la competencia colectiva y la competitividad de un equipo.
Los experimentos sobre la evaluación del trabajo colectivo se están desarrollando actualmente en Francia, en empresas privadas y en empresas públicas. Son estimulantes y ya dan algunos resultados brillantes que permiten esperar que se pueda poner fin al método de evaluación por la medida individual de los desempeños y actuar, de esta forma, a favor de la mejora de la salud mental en el trabajo.

CONCLUSIÓN
Antes de terminar mi exposición debo insistir sobre un punto que considero esencial en nuestras discusiones. Conclusiones a las que no habría podido llegar hace unos años.
La relación psíquica de los hombres y las mujeres con el trabajo jamás es neutral. Puede generar lo peor pero puede también generar lo mejor. Que la relación psíquica con el trabajo se torne en malestar o en bienestar depende, fundamentalmente, de las opciones que se adoptan en materia de organización del trabajo. No hay fatalidad en el desastre que agobia al mundo del trabajo contemporáneo.
La evaluación individual del desempeño introducida como método en la organización del trabajo desde hace unos quince años ha producido daños psicopatológicos y ha resultado en la aparición de suicidios en el lugar de trabajo.
Es posible corregir esta situación y renunciar a la evaluación individual de los desempeños sin poner por ello en peligro la competitividad de las empresas. Se puede hacerlo si en lugar de la evaluación individual del desempeño se introducen las nuevas prácticas de evaluación dándole prioridad al trabajo colectivo y a la cooperación. La cooperación exige que los trabajadores se hablen y se escuchen, se respeten y busquen comprenderse merced a una comunicación orientada a la concordia y los acuerdos. La cooperación siempre está asociada a una cierta calidad de la vida en conjunto y de la convivencia.
Es posible respetar y cultivar la cooperación en la empresa moderna comprendida en el contexto financiero y económico actual. La producción de valor es perfectamente compatible con la reestructuración de la vida en común. Hoy en día se sabe que la búsqueda de nuevas formas de evaluación del trabajo colectivo permite concebir nuevas vías para conjurar el malestar que se ha abatido sobre el mundo del trabajo después de los giros gestionarios de los años 80 y 90. Le tocará a los clínicos del trabajo acrecentar el conocimiento, la experiencia y la trasmisión de esos métodos de evaluación del colectivo.
Traducción: Lic. Fernando Britos V.
20/IV/2012.
BIBLIOGRAFÍA
Böhle, F. y B. Milkau (1991): “Vom Handrad zum Bildschirm”. Campus. Institut für Sozialwissenschaftliche Forschung e.v. Munich (hay traducción al francés).
Daniellou, F. A. Laville y C. Teiger (1983) Fiction et realité du travail ouvrier. Documentation Fraçaise. Les Cahiers Français. 209:39-45.
Detienne, M. y J.P. Vernant (1974) “Les ruses de l’intelligence. La métis chez les Grecs”. Flammarion. París. Vol.1.
Dull, K. (1992) De la conception d’un atelier flexible. Institut für Sozialwissenschaftliche Forschung e.v. Munich.
Molinier, P. (2000) Travail et compassion dans le monde hospitalier. Les Cahiers du Genre. La relation de service:  regards croisés. 28:49-70.
Reynaud, J-D. (1989) Les règles du jeu, l’action collective et la regulation sociale. Armand Colin, París.
Du Tertre, C. (2008) “Services immateriels et relationnels: intensité du travail et santé”. Activités, 2: 37-49.




[1] Christophe Dejours es un psiquiatra y psicoanalista francés a quien se considera  el padre de la psicodinámica del trabajo. Desde hace años dirige el Laboratorio de Psicología del Trabajo del Conservatoire National des Arts et Mètiers (CNAM) y ha desarrollado importantes investigaciones y publicado numerosos libros y artículos, algunos de los cuales han sido traducidos al castellano. Lo que sigue es el texto de una conferencia que dictó en el año 2009 y cuya versión, en francés, es asequible en www.cefr.com.uk/uf/file/CEFCTaipei,pdf/CDejours
[2] Dejours se refiere a las contrataciones de cargos de arriba a abajo, como forma de perforar la carrera funcionarial, y a las tercerizaciones.
[3] En la mitología griega, Metis (literalmente ‘consejo’, ‘truco’) era la titánide que personificaba la prudencia o, en el mal sentido, la perfidia.
[4] En la Ética a Nicómaco, de Aristóteles, es la virtud del pensamiento moral, normalmente traducida como 'sabiduría práctica', a veces también como 'prudencia'. A diferencia de la sofía, la frónesis es la habilidad para pensar cómo y por qué debemos actuar para cambiar las cosas, especialmente para cambiar nuestras vidas para mejor. Prudencia viene del latín prudentia, y esta del griego phronesis. Su definición era 'conciencia', o sea comprender la diferencia entre el bien y el mal. La palabra phronesis viene de phroneo, que significa 'comprender'. (definiciones extraídas de Wikipedia).

jueves, 12 de abril de 2012

Desasosiegos III



Desasosiegos III
COMO SER ENFERMERA/O Y NO PERDER LA CORDURA
Lic. Fernando Britos V.
"Te largan a la cancha sin preguntarte si querés entrar. Por si fuera poco, de golero; toda una vida tapando agujeros. Y si en una de esas salís bueno, se tiran al suelo y te cobran penal". Jaime Roos – Brindis por Pierrot

En un artículo anterior[1] nos referimos a la necesidad de reflexionar acerca de la violencia y especialmente de la violencia laboral desde el punto de vista de la psicopatología del trabajo que nos exige contextualizar los hechos y evitar la manipulación individualista que promueve la despolitización del análisis. Nos detuvimos a la puerta del tema de hoy: la consideración de algunas claves para el análisis de las profesiones de la salud y en especial la enfermería.
Trabajo prescripto, trabajo real: precauciones previas - Catástrofes como la que se desencadenó el 18 de marzo con el procesamiento de dos enfermeros autores de numerosos homicidios y una enfermera por encubrimiento, producen una fuerte tendencia dirigida a reclamar la adopción de medidas de control sobre las personas, los procedimientos, los instrumentos y las sustancias.
Protocolos estrictos que deben seguirse, procedimientos de supervisión que se desempolvan y revitalizan, tecnologías de control (cámaras de vigilancia, monitoreo a distancia y detectores de movimiento en materia de morbimortalidad, aplicación de sustancias, inventarios de equipo, etc. Todas son medidas que apuntan a los aspectos del trabajo prescripto, el que necesariamente se debe cumplir pero es sabido que, en todas las actividades humanas, el trabajo real se resiste a una definición precisa y está más allá de cualquier mecanismo regular de control.
Esto no debe interpretarse como una objeción hacia los sistemas de control sino como una advertencia en cuanto a sus limitados poderes para prevenir los actos criminales o las fallas catastróficas. Los esquemas de control se basan en una concepción mecanicista del trabajo y por lo común consiguen mantener cierto funcionamiento basal en una organización compleja siempre y cuando no se produzcan acontecimientos extraordinarios pero lo que sucede es que el trabajo no es repetitivo y aún el más modesto sería la envidia de Sísifo[2].
Como vimos antes, el trabajo real no se basa en un desarrollo mecánico sino en el involucramiento de los trabajadores y la movilización de todos sus recursos, la experiencia, el saber hacer, la inteligencia y la creatividad. Esta movilización es requerida aún en el más rutinario de los trabajos y es particularmente importante en ciertas actividades fundamentales para el bienestar de cualquier sociedad: la salud, la educación, el enfrentamiento a las catástrofes naturales y emergencias provocadas por accidentes, etc.
Nuestras vidas sufrirían duros golpes e incluso pérdidas irreparables si los pilotos se limitaran a emplear los automatismos, los médicos y enfermeros a seguir el manual sin hacerse cargo de las condiciones concretas de los pacientes, si los maestros y profesores se dedicaran a repetir fórmulas sin enfrentar los problemas para la adquisición de conocimientos y desarrollo de su pensamiento que siempre plantean los alumnos, si los bomberos se empeñaran en lanzar grandes cantidades de agua sobre las llamas sin desarrollar una estrategia para salvar vidas y extinguir el fuego.
El trabajo real es un permanente desafío para los humanos por lo que cualquier mejora, cualquier cambio, cualquier salvaguarda que se deba introducir debe incorporar la dimensión de participación de los trabajadores quienes tienen el secreto y el poder para desarrollarlo a partir de lo prescripto. Este es el primer paso para que las nuevas prescripciones (o las viejas prescripciones remozadas) tengan algún efecto.
El segundo requisito general es eludir la trampa del psicologismo, es decir evitar atribuir las fallas de los sistemas a los individuos, a la enfermedad, la locura o la descompensación de las personas, menospreciando o desconociendo que en los casos catastróficos cualquier falla humana se inscribe en una falla sistémica, en una carencia o una distorsión en la organización del trabajo.
Muchos adalides de los que se suele presentar como nuevos sistemas de gestión - desde los neotayloristas a los neoweberianos -  tienden a imputar los problemas a “fallas humanas” lo cual les permite apartar las miradas y las objeciones de los procedimientos que preconizan, de las distorsiones en la división del trabajo y, desde luego, de la responsabilidad de quienes promueven o mantienen condiciones de trabajo inadecuadas para el desarrollo de la actividad prescripta y con mucho más razón la del trabajo real que, como dijimos, supera, en forma imprevisible, cualquier rutina, cualquier protocolo, cualquier reglamento.
Sangre, vómitos y excrementos: la enfermería como trabajo sucio – La enfermería figura entre los típicos trabajos sucios, uno de aquellos que la sociedad considera fundamentales pero menosprecia o estigmatiza. Recuerden lo que decía Florence Nightingale - la precursora de la formación profesional de las enfermeras - cuando advertía que las virtudes definitorias de su profesión eran la dedicación y la obediencia tales como las que se requerirían a un changador o a un caballo.
Las características de esta profesión han sido estudiadas por numerosos autores[3]. El cuidado de los enfermos, heridos y personas incapacitadas para valerse por si mismas siempre ha sido una tarea importante, ya fuese que la llevasen a cabo familiares en el hogar o que se desarrollara como un trabajo profesional. En el cuidado de las personas están comprendidas una serie de actividades, formales e informales, que hoy están comprendidas en las ciencias de la salud y en las políticas de seguridad social, desde la enfermería a la obstetricia pasando por toda la gama de cuidados que requieren los humanos desde su venida al mundo hasta su agonía y muerte.
Actualmente la enfermería es considerada por el común de las gentes como una labor predominantemente femenina[4] que es física y socialmente menospreciada o estigmatizada a pesar de la importancia que se le atribuye. El estigma físico tiene que ver, en lo esencial, con el contacto frecuente o cotidiano con fluidos y detritus humanos, desde la sangre a los excrementos, y a funciones corporales que van acompañadas por sensaciones desagradables y por peligros reales. Son ocupaciones socialmente menospreciadas por la naturaleza servil del trabajo, dado que las enfermeras no solamente están al servicio de los pacientes y de los médicos sino también de quienes ocupan el pináculo jerárquico de la organización del trabajo en que están insertos los trabajadores.
Quienes se desempeñan en trabajos sucios están expuestos a riesgos psicosociales que son distintas manifestaciones de violencia laboral (estrés, acoso moral, discriminación, acoso sexual, etc.). Wlosco (2009) sostiene que el término violencia es violento, sugiere sufrimiento y horrores y suele concitar una inmediata empatía con las víctimas. “Esto último – sostiene la autora – puede constituirse en un obstáculo para el pensamiento”[5] y es preciso reconocer que los términos “víctima”, “violencia”, “abuso”, “acoso” vienen adquiriendo una amplitud exagerada que abarca fenómenos o actos de muy distinta entidad (si alguien mira fijo está acosando, si fuma envenena a sus prójimos, si grita ejerce violencia, etc.). Cuando los términos adquieren tal amplitud pueden funcionar en forma ambigua lo que habilita a meter en una misma bolsa a una víctima de torturas y a alguien que es molestado por un vecino con ruidos molestos. El enfoque victimista llega inclusive a equiparar los crímenes del terrorismo de Estado con otras formas de violencia, como por ejemplo la violencia laboral, y como hemos advertido en nuestro artículo anterior[6] se refuerza el individualismo, la psicologización y la medicalización, en las que la dimensión social, política y económica de los fenómenos y los derechos de los trabajadores pasan a un segundo plano, por una parte y los perpetradores de grandes delitos pasan a ser victimarios del montón.
Desde hace muchos años existe, a nivel mundial, una escasez de personal de enfermería [7]. Los países ricos tradicionalmente se llevaban las nurses y enfermeras experimentadas ofreciendo remuneraciones muy superiores a las que se pagaban y se pagan en nuestro país. Las carencias de personal y los salarios reducidos produjeron un gran desarrollo del multiempleo, complicaron extraordinariamente el panorama laboral y pusieron en riesgo la calidad de las prestaciones y la integridad del personal sometido a jornadas de doce horas o a la postergación del imprescindible descanso.
La expansión de las necesidades de personal de enfermería  - por razones demográficas, por la mercantilización de la salud que se potenció en el último tercio del siglo pasado y últimamente por el gran avance en los resultados positivos de la cobertura de salud que representa el S.N.I.S.[8] – no se ha reflejado todavía en las políticas de recursos humanos y no han mejorado la consideración de quienes se desempeñan en estos trabajos.
Estos déficits adquieren relevancia cuando se produce una falla dramática y es eso lo que preventivamente deberemos abordar de inmediato. La baja visibilidad de la enfermería es típica de los llamados trabajos sucios. Los trabajadores se sienten como piezas intercambiables y consideran que la gente los ve como partes reemplazables de una maquinaria. Por cierto no son los causantes de la alienación que generan ciertas formas de organización del trabajo.
Las expectativas respecto a lo que puede esperarse del personal de enfermería, en un contexto donde los factores alienantes están siempre presentes, han hecho énfasis en el trabajo prescripto, es decir en las habilidades puramente mecánicas para el manejo de los cuerpos en desmedro de las habilidades interpersonales del trabajador como la capacidad de empatía, comunicación y solidaridad. Estas habilidades son muy importantes en el proceso de cuidados y curación (el trabajo real).
Aunque a nivel mundial la enfermería y la obstetricia fueron las dos primeros trabajos femeninos fuera del hogar en adquirir un carácter profesional, dicha profesionalización es aún un proceso incipiente y con resultados desparejos.[9] Bajo la denominación de enfermería están comprendidas una cantidad de variantes laborales, desde las licenciadas en enfermería y las ayudantes de enfermería en los distintos niveles de atención (ambulatorio[10]; cuidados moderados[11], CTI-Block[12] y retén), los enfermeros-choferes de las emergencias móviles, las enfermeras en ancianatos y casas de salud, las parteras, el personal de sanatorios y hospitales psiquiátricos, el personal de asilos, hospicios y refugios, el personal de servicios de acompañantes, el personal de guarderías especializadas, los trabajadores de instituciones de rehabilitación, el personal de instituciones de medicina altamente especializada, el de los organismos de seguridad social, el de atención a la infancia y adolescencia y un largo etcétera que deberá comprender, desde ya, a quienes se desempeñen en una iniciativa tan significativa como el anunciado Sistema Nacional de Cuidados[13].
El desafío cotidiano de los riesgos físicos – Lidiar con sangre, pus, excrementos, mugre e inmundicias, es un hecho cotidiano para muchas enfermeras que deben manejarse con las personas cuando atraviesan los peores momentos. Los pacientes huelen mal, derraman fluidos corporales, voluntaria o involuntariamente, pero sobre todo se encuentran doloridos, atemorizados, furiosos, intimidados, confusos, desorientados. Son capaces de insultar y agredir pero, en todo caso, necesitan atención y cuidados. Al mismo tiempo la atención requiere que la enfermera incursione en los aspectos más íntimos del paciente, que cause, aún sin quererlo, dolor, molestia, indignación.
Mills y Schejbal (2007) [14] citan a una nurse que sostiene que cuando los pacientes ven al médico en público lo señalan y explican como fue que les practicó un par de by pass en las arterias obstruidas pero cuando ven a la enfermera se dan vuelta en la cama esperando que ella no se acuerde de que tan confusos e indefensos estaban después de la cirugía, apenas cubiertos por una bata y tendidos en la camilla, al pasar por el corredor.
Una buena enfermera debe involucrarse y tomarse tiempo para escuchar a los pacientes, siempre que la organización del trabajo lo permita, lo cual implica atención en el sentido más amplio que va mucho más allá de la habilidad para dar una inyección o la destreza para cambiar la ropa de cama o para bañar al paciente. Por esta razón el oficio de la enfermería no contiene definiciones unívocas.
Las experiencias físicas repugnantes implican todo tipo de contactos con contenidos intestinales y estomacales por lo que los temas relativos al tracto digestivo suelen ser tema de conversaciones en el oficio. Las distintas profesiones tienen distintos niveles de tolerancia ante los fluidos y detritus corporales. En el caso del personal de enfermería éstos suelen salpicar o derramarse sobre las ropas, el pelo, la piel, los zapatos, los anteojos y si no son muy cuidadosos sobre su nariz y boca.
Las enfermeras veteranas suelen aleccionar a las novatas, especialmente en las instituciones de internación prolongada, en el sentido de no ingerir jamás algo ofrecido por un paciente: el bombón podría no ser chocolate y la cerveza o el jugo de pera podrían haber sido “producidos” por él mismo.
Los objetos que las personas se introducen en los varios orificios del cuerpo generalmente son descubiertos y extraídos por el personal de enfermería. Estas manipulaciones, por ejemplo en los casos de obesidad mórbida, no solamente son repulsivas sino que pueden ser peligrosas lo cual es un riesgo físico típico de los trabajos sucios. De este modo, la higienización de los pacientes es parte del estigma físico que pesa sobre la enfermería. Las partes del cuerpo que no pueden ser alcanzadas con facilidad suelen no ser higienizadas por la personas y en esos casos huelen mal y son focos de infección.
Los médicos suelen examinar a los pacientes después que las enfermeras los han higienizado y la parentela no ve a sus familiares fallecidos sino después que han limpiado su cuerpo. El riesgo físico también tiene que ver con que son los médicos intensivistas y las enfermeras los que, por lo general, tienen el primer contacto con quienes han sufrido accidentes de todo tipo y, muchas veces, se encuentran con las consecuencias de la imprudencia, la negligencia o el crimen que causan los hechos. La exposición a estos escenarios es típica, por ejemplo, en los accidentes de tránsito, en la atención a los politraumatizados en picadas, en los que causan o sufren los borrachos y drogados. Algunos son bloopers, la mayoría son conmovedoras demostraciones de la estupidez humana y esa exposición es capaz de erosionar los mecanismos de defensa individuales de quienes prestan auxilio.
En todo el mundo el personal de enfermería es conocido por su humor negro que es un mecanismo de defensa contra la tensión extrema generada por su trabajo y es natural que las demás personas tengan dificultades para comprender el papel que juega el humor en el mantenimiento de la cordura. Asimismo, los colectivos de trabajadores cultivan un léxico o jerga profesional que incorpora tecnicismos pero que, en lo esencial, es parte de los mecanismos grupales de defensa contra el sufrimiento.
Alta exposición a riesgos psicosociales – Estos trabajadores suelen estar expuestos a riesgos psicosociales como el acoso moral por parte de sus supervisores, de sus compañeros, de los pacientes y de los familiares; también acoso sexual por parte de otros integrantes del equipo de salud y de pacientes, así como a discriminación y violencia bajo la forma de agresiones verbales y aún físicas.[15] Como hemos venido explicando, los riesgos psicosociales no son generados por las actitudes o disposiciones individuales, ya sea de los acosados como de los acosadores, sino a resultas de aspectos relativos a la organización del trabajo, a la división del mismo y de las personas y al contexto institucional que favorece puntualmente la acción de jefes tóxicos o formas de gestión que promueven como jerarcas a quienes interpretan sus propósitos [16].
Cuando se aplican sistemas de gestión que tienden a transformar a la enfermera/o en una máquina de llenar planillas, controlar monitores y repartir fármacos, se deteriora el sentido mismo del oficio, se promueve la rutinización y la desensibilización[17], se rebaja el grado de involucramiento del trabajador y se entorpece el reconocimiento que deberían recibir lo cual impide que el inevitable sufrimiento pueda transformarse, por esa vía, en gratificación. Los sistemas de gestión “eficientistas” como los sistemas omnímodos de control informatizado tienden a centralizar el poder, instaurar la desconfianza sistemática y excluir la participación de los trabajadores en instancias importantes de su trabajo[18]. De esta forma se bloquean los mecanismos de defensa y se abre la posibilidad de que el sufrimiento derive en patologías individuales. Además – y esto ha adquirido una gran relevancia ante los crímenes de notoriedad – dichos bloqueos facilitan la acción de criminales solapados cuyo modus operandi necesita, como facilitadores y encubridores de su accionar, de la rutina, el embotamiento de la iniciativa y el agotamiento de quienes les rodean y forman el colectivo de trabajo.
Por otra parte, la incorporación de tecnologías que ha revolucionado las ciencias de la salud en las últimas décadas ha tenido efectos contradictorios sobre el trabajo en este campo. Por un lado se facilitan y aceleran procedimientos decisivos a la hora de salvar vidas, promover la curación y prevenir enfermedades.  Esto facilita el trabajo del personal de enfermería pero, por otro lado, implica requerimientos mayores en materia de registro, almacenamiento y utilización de datos pero no necesariamente de la producción de información. De este modo se incrementa la carga de trabajo rutinario que junto con el riesgo físico conforma el estereotipo del trabajo sucio: el riesgo emocional.
El personal de enfermería es el vínculo entre los pacientes y sus familias, por un lado, y la medicina y la institución (hospital, mutualista, sanatorio, etc.), por otro. La percepción por parte del público que las enfermeras se esfuerzan por salvar la vida y mantener la calidad de la misma no es contradictoria con el carácter servil que siempre tiñe las labores de servicio. Esto perdura en la medida en que, en el equipo de salud, persisten resabios del “poder médico” que coloca a los médicos en la cúspide de la pirámide de las decisiones y del poder.
Esa pirámide establece una distancia con los pacientes y sus familias que, en el caso de las enfermeras es mínima. Las enfermeras establecen una relación con los pacientes y su entorno que es emocionalmente desgastante. El personal de enfermería es también el que está más cerca en los momentos de agonía de los enfermos terminales y en los de angustia de los padres de un niño enfermo, por ejemplo. Ven morirse a la gente y deteriorarse a los ancianos y la exposición a estos hechos no es necesariamente compensada por la alegría de las recuperaciones, la felicidad de los nacimientos y el bálsamo del agradecimiento.
La evolución de la salud pública y de las ciencias de la salud también tiene gran influencia sobre los trabajadores del área. Hasta mediados del siglo pasado las principales causas de muerte radicaban en las enfermedades infecto-contagiosas. Hoy en día los primeros lugares en mortalidad han pasado a ser ocupados por enfermedades degenerativas y, sobre todo, por aquellas que son resultado de las condiciones de vida, la desnutrición y los malos hábitos alimentarios, la falta de una atención adecuada, la sedentarización, el consumo de alcohol, tabaco y drogas psicotrópicas, las guerras y las epidemias y hambrunas que las acompañan. La nosología se ha desplazado de lo predominantemente biológico a lo predominantemente social.
La tolerancia ante la falta de cuidados de salud, la contaminación ambiental y las prácticas insalubres sigue descendiendo (a pesar de los esfuerzos de las multinacionales tabacaleras, por ejemplo) y plantea nuevos requisitos de atención y cuidados.
En este marco el personal de enfermería enfrenta nuevas exigencias. Por un lado es el que debe responder en primer lugar a las consultas de los pacientes y sus familiares acerca de la salud, la prevención, los síntomas, los temores. Por otro lado, debe personificar un estilo de vida saludable porque es muy difícil no predicar con el ejemplo cuando lo que se procura conscientemente – con una concepción amplia de la profesión – es conseguir que los alcohólicos y adictos se sometan a tratamiento y abandonen sus hábitos, los obesos rebajen de peso, los fumadores dejen el vicio y los sexualmente activos practiquen el sexo seguro. Una enfermera/o que descuide ostensiblemente su salud está sometida a una tensión disociativa muy elevada.
Los fracasos en la modificación de hábitos malsanos o en la adopción de modos saludables y del respeto por las indicaciones que efectúan son una gran fuente de frustración y estrés para el personal de enfermería. El hecho que existan pacientes que rechacen los tratamientos, medicamentos y procedimientos terapéuticos es espacialmente impactante para los trabajadores de la salud pues los cuestiona desde el punto de vista práctico del cumplimiento de su trabajo y desde el punto de vista del rechazo emocional.
El lugar en el mundo: aspectos materiales del oficio – No es posible omitir en este rápido vistazo un breve consideración de los aspectos materiales de la cultura profesional que se consideran componentes de las condiciones de trabajo. El instrumental, la vestimenta y artefactos profesionales (uniformes y túnicas, guantes, anteojos de seguridad y tapabocas, estetoscopios, etc.), los títulos y diplomas, las placas, insignias, tarjetas de identificación, deben ser estudiados para que ciertos aspectos de la organización del trabajo puedan hacerse visibles. Algunos de los objetos son personales, otros son descartables, pero el uso de unos y otros debería ser estudiado. Una mejor comprensión de la organización del trabajo requiere reflexionar sobre otros aspectos de la cultura material: la política de remuneraciones y el uso y disposición de los espacios. El primero de ellos es de gran importancia pero escapa a los alcances que queremos darle a este texto. El segundo permite comprender mejor la organización real del trabajo y la forma en que los trabajadores desarrollan un sentido de comunidad.
Al referirnos al espacio estamos aludiendo a tres categorías concretas e inseparables: el espacio físico, el espacio psicológico y otros espacios. Prestando atención a los espacios de trabajo y su contenido es posible visualizar la distribución de poder en una institución. ¿Tiene el personal de enfermería espacios adecuados?, ¿cómo están acondicionados?, ¿cómo son los espacios individuales?, ¿cómo los compartidos?, ¿qué relación tienen entre si y con los demás?, ¿cuáles son los niveles sonoros y térmicos en esos espacios? (confort, circulación, privacidad, etc,).
En relación con el espacio psicológico son muy importantes las organizaciones de los trabajadores por cuanto permiten participar en la resolución de los problemas laborales y de condiciones de trabajo. En tanto trabajadores estigmatizados, el personal de salud y en particular el de enfermería, necesita apoyo solidario para enfrentar el estrés, el desgaste (burn out) y los problemas de salud que se generan por exposición a los riesgos psicosociales. Atender la salud mental de los trabajadores es importante siempre que se haya abordado, en primer término, las disfuncionalidades en la organización del trabajo y atacado los rasgos patógenos de las organizaciones tóxicas.
El respaldo psicológico es esencial para que un trabajador pueda mantenerse por largo tiempo en un trabajo sucio. La implantación de programas institucionales de apoyo psicológico y de solidaridad con los afectados no es asunto sencillo porque generalmente los tecnócratas y promotores de los sistemas de gestión más perniciosos son reacios a modificar los aspectos organizativos cuestionables y tienden a desviar la responsabilidad hacia los trabajadores a título individual. La escasez de personal calificado puede favorecer la posibilidad de establecer algún mecanismo institucional de apoyo pero hay que tener en cuenta que esto no es fruto del reconocimiento debido al personal sino de la necesidad de los jerarcas de mantener la organización en funcionamiento. En muchos casos los promotores de ciertos sistemas de gestión no son proclives a admitir que lo que preconizan afecta la salud de los trabajadores.
Entre los espacios psicológicos debe incluirse los que se aplican a la formación y capacitación de los trabajadores y el desarrollo profesional (apoyo para el intercambio, participación en congresos y reuniones de quienes enfrentan problemas similares, talleres, etc.). En los últimos tiempos el llamado ciberespacio puede llegar a ofrecer sitios que permitan el intercambio de experiencias entre trabajadores que enfrentan riesgos psicosociales[19]. Sin embargo es necesario advertir acerca del carácter comercial de muchas propuestas y de la escasa responsabilidad que caracteriza a los foros que se desarrollan por internet.
Los espacios alternativos, en cambio, son lugares y oportunidades, fuera del hogar y del lugar de trabajo, donde el personal de salud puede mantener encuentros cara a cara. Puede tratarse de cafeterías, boliches, clubes, locales sindicales, gimnasios o bien excursiones, deportes o actividades artísticas. En estos espacios es posible manejar colectivamente las complejidades propias de un trabajo sucio y compartir con quienes enfrentan problemas similares. De este modo suelen mantener una fuerte comunidad ocupacional y aunque su labor sea dura y desagradecida y el mecanismo imperfecto, pueden llegar a encontrar en estos espacios solidaridad entre pares y cierta satisfacción para enorgullecerse de su trabajo.
Hasta aquí un repaso descriptivo del oficio de la enfermería y de los principales desafíos que enfrentan los trabajadores. En un próximo y último artículo de esta serie abordaremos, desde el punto de vista de la psicopatología del trabajo, un resumen de investigaciones sobre los condicionantes estructurales del trabajo en enfermería, la brecha entre el trabajo real y el prescripto, las reglas del colectivo y los mecanismos de defensa y la estructuración de los vínculos al interior del colectivo y en el marco del equipo de salud.


[1] Britos V., Fernando (2012) Violencia y reparación (Desasosiegos II). En revista La Onda Digital N° 572, 10 de abril de 2012; www.laondadigital.com
[2] El trabajo sin sentido es, claramente, un terrible castigo como el que Zeus infligió a Sísifo obligándolo, eternamente, a empujar hasta la cima de una montaña una roca que volvía a rodar por la noche hasta el mismo sitio. Algo similar se planteaba en “La colina de la deshonra” (The Hill, 1965) una película dirigida por Sidney Lumet donde, en un campo de castigo para soldados ingleses infractores (entre ellos Sean Connery), se obligaba a los presos a trasladar permanentemente una duna de arena de un lado al otro del campo para devolverla al mismo sitio al día siguiente.
[3] Para no citar sino algunos de los trabajos más recientes:
 Mills, Melanie y Amy Schejbal (2007) “Bedpans, Blood and Bile. Doing the Dirty Work in Nursing”; En: Drew, Shirley et al. Dirty Work: The Social Construction of Taint; Baylor University Press, Waco, Texas.
Wlosco, Mriam (2009) “Condiciones organizacionales y estructurales de la violencia laboral en personal de enfermería”; En VI Jornadas Universitarias y II Congreso Latinoamericano de Psicología del Trabajo; Facultad de Psicología, UBA, Buenos Aires.
Wlosco, Miriam y Cecilia Ross (2009) Violencia laboral: construcciones teóricas y niveles de análisis. Reflexiones en torno al personal de enfermería en el sector público. Programa de Salud y Trabajo. Universidad Nacional de Lanús, Buenos Aires.
[4] En realidad la enfermería como profesión vive desde hace décadas un retorno de los hombres a sus filas aunque todavía no existe un equilibrio de género. Por nuestra parte cuando en este texto  nos referimos a “enfermera” o “personal de enfermería” debe entenderse que designamos indistintamente tanto a las trabajadoras femeninas como a las masculinos.
[5] Ob.cit. p.8.
[6] Britos V., Fernando (2012) Desasosiegos II. Violencia y reparación. En revista La Onda Digital, Nº 572 del 10/IV/2012 (www.laondadigital.com ).
[7] Recursos humanos en salud, en Uruguay, activos en febrero de 2011: 15.500 médicos; 5.000 licenciadas en enfermería; 18.000 auxiliares de enfermería y 650 parteras. Cifras aproximadas extraídas de guarismos oficiales elaborados en: González, Pilar et al. (2011) LA enfermería en el Uruguay. Características actuales y perspectivas de desarrollo. Documento de trabajo Nº3, División de Recursos Humanos del SNIS, MSP, Montevideo.
[8] Sistema Nacional Integrado de Salud – Ley 18.211 del 2007.
[9] El estudio detenido del desarrollo de la profesionalización de la enfermería en el Uruguay parece ser una asignatura pendiente.
[10] Policlínica, Puerta, Radio, Urgencia descentralizada.
[11] Sanatorio, Guardia Interna, Internación domiciliaria.
[12] CTI adultos, CTI pediátrico, Block quirúrgico.
[13] Sistema Nacional de Cuidados, en www.mides,gub.uy: “los cuidados son un componente central en el mantenimiento y desarrollo del tejido social. Sin personas que brinden cuidados unas a otras no sería posible la reproducción social y el desarrollo pleno de las capacidades individuales”.
[14] Ob.cit p. 148.
[15] Estos riesgos los corren, corrientemente, quienes atienden público especialmente en sectores muy sensibles como la enseñanza, el transporte y desde luego la salud.
[16] En términos generales el “neomanagement” es parte de modalidades de organización que hacen énfasis en la eficiencia medida en resultados cuantitativos y que privilegia los indicadores de cantidad en desmedro de los de la calidad de las prestaciones. Estas tesituras de origen conductista, neo-conductista y cognitivista, se inscriben en un proceso de mercantilización de la salud en general y de la salud pública en particular que se ha aplicado en distintos países, especialmente en la Argentina  menemista. Bajo el “enfoque empresarial” de los servicios públicos, el arte y el oficio de la enfermería y los cuidados personales se transforma en un negocio que debe arrojar utilidades. Así se requiere que las enfermeras no solamente brinden una atención de calidad sino que lo hagan a un número cada vez más elevado de pacientes lo cual conduce a una paradoja cuyas secuelas recaen sobre el personal de salud.
[17] La pérdida de sensibilidad siempre ha sido un mecanismo de defensa individual para evitar el verse invadido y rebasado por la angustia que provocan las situaciones límite y el sufrimiento de los pacientes. Es un mecanismo ambiguo, no siempre exitoso, poco coherente y por lo común poco duradero. La desensibilización es en cambio un mecanismo perverso en el que se entrena a los torturadores y verdugos en todas las organizaciones criminales.
[18] Cfr. Britos V., Fernando (2012) La desconfianza institucionalizada; En: http://fernandobritosv.blogspot.com

[19] Este es el caso de www.allnurses.com  que se presenta como una comunidad de nurses y estudiantes de enfermería con casi 580.000 integrantes donde las enfermeras/os pueden hablar de todo acerca de su profesión.  Las fuentes de documentación son de gran importancia como  http://www.msp.gub.uy/uc_6167_1.html  por el Ministerio de Salud Pública. En menor medida, en nuestro país, hay páginas como la del Colegio de Enfermeras-Sindicato de Enfermería (http:// www.ceduanu.org.uy/portal/)  que no parecen proclives a un intercambio más allá de los aspectos corporativos. Los demás enlaces son de empresas que ofrecen servicios de enfermería o de la Facultad de Enfermería de la Udelar o de otros centros de formación privados.